No âmbito do D@CL, que se irá realizar no Hospital Garcia de Orta, no dia 30 de março, Hélder Pereira, coordenador do laboratório de hemodinâmica e diretor do serviço de Cardiologia do Hospital, explica a relevância do tema do encerramento percutâneo de apêndice auricular esquerdo, enquanto terapêutica preventiva do Acidente Vascular Cerebral (AVC), revelando os casos clínicos que serão disponibilizados na iniciativa.
Encerramento percutâneo de apêndice auricular esquerdo. Qual a importância atual deste tema?
Hélder Pereira (HP) – O encerramento percutâneo do apêndice auricular esquerdo é um procedimento minimamente invasivo que é realizado em alguns laboratórios de hemodinâmica com o objetivo de reduzir o risco de AVC de etiologia cardioembólica em doentes com fibrilhação auricular. Quando ocorre um AVC cardioembólico nestes doentes, é possível identificar trombo no apêndice auricular esquerdo (AAE) em 90% dos casos. Este dado corrobora o racional de se excluir esta estrutura através de um dispositivo que faz oclusão e exclusão do AAE da restante estrutura cardíaca.
A pertinência deste tema está associada à importância de se prevenir o AVC, uma significativa causa de morbimortalidade e ainda a principal causa de mortalidade cardiovascular no nosso país. A prevalência da fibrilhação auricular aumenta com a idade (9% em indivíduos com idade superior ou igual a 65 anos). E, por isso, esta arritmia é muito prevalente em pessoas mais idosas, que frequentemente têm comorbilidades associadas que impedem a anticoagulação oral.
O encerramento do apêndice auricular nestes doentes constitui uma alternativa à terapêutica anticoagulante. Por outro lado, sabe-se que a compliance à terapêutica anticoagulante no final do primeiro ano é inferior a 80%, o que faz com que haja uma fatia importante de doentes que vêm a ter AVC isquémico sob terapêutica com anticoagulação eficaz. Nestes doentes o encerramento do apêndice auricular será um adjuvante à terapêutica médica anticoagulante, de forma a reduzir o risco de AVC isquémico.
Quais os principais desafios desta prática?
HP – A principal lacuna e o principal desafio para o futuro é aumentar a referenciação dos doentes com indicação para a técnica. Existem várias estratégias que podem ser adotadas. A identificação atempada destes doentes deve ser feita pelos profissionais de saúde. Para além de um seguimento nos cuidados de saúde primários, estes doentes são, na maior parte dos casos, seguidos noutras especialidades médicas, como a Neurologia, Gastroenterologia, Nefrologia, Medicina Interna, Cardiologia, entre outras. É necessário estabelecerem-se protocolos de referenciação entre profissionais de saúde e é necessária uma formação médica contínua transversal que envolva todas estas áreas do conhecimento médico. Este evento organizado pela APIC é um contributo para a formação médica. Relativamente aos desafios da técnica per si, a nossa principal preocupação é que estejam garantidas todas as condições de segurança para o doente. A punção transeptal é guiada por ecocardiograma transesofágico, a anticoagulação com heparina não fracionada durante o procedimento é administrada com controlo rigoroso de ACT e a preparação e manipulação das bainhas e do dispositivo é feita cuidadosamente para evitar a presença de bolhas de ar de forma a evitar o risco de embolia gasosa.
E vantagens? Quem beneficia deste tratamento?
HP – Está normalmente indicado para doentes com fibrilhação auricular não valvular, risco isquémico elevado e, simultaneamente, contraindicações para a toma de anticoagulantes orais ou com elevado risco hemorrágico. Pode ainda ser uma opção em doentes com falência da terapêutica anticoagulante, isto é, que tiveram AVC ou embolia periférica sob anticoagulação oral.
O que pode revelar acerca dos casos que irão ser tratados?
HP – Irão ser casos de doentes com fibrilhação auricular não valvular e risco elevado para AVC isquémico e que apresentam contraindicação absoluta para anticoagulação oral ou risco hemorrágico elevado, como a presença de história pregressa de hemorragia intracraniana sob anticoagulação oral, doença renal crónica em hemodiálise, e episódios hemorrágicos prévios recidivantes no contexto de angiodisplasias gastrointestinais.
Quais as expectativas para este Day at the CathLab?
HP – Tenho a certeza de que vai ser um dia no laboratório de hemodinâmica muito enriquecedor para todos os participantes, com vários momentos de partilha de conhecimento e experiência. Iremos ter connosco Dabit Arzamendi, que é o coordenador do laboratório de hemodinâmica no Hospital de Sant Pau, em Barcelona, e que tem muita experiência na técnica. Irá certamente elevar a discussão dos casos e colaborar na execução dos mesmos. E teremos também a presença de Eduardo Infante Oliveira que foi o Cardiologista de Intervenção que aceitou o desafio de nos ajudar a iniciar este projeto, fornecendo suporte e orientação ao longo do processo de treino da nossa equipa. Após uma formação sólida, a técnica é segura e em doentes bem selecionados pode ser uma oportunidade de prevenção de um AVC isquémico fatal ou incapacitante.
