É já dia 14 de setembro que se realiza a 25.ª edição do Day at the Cath Lab. Subordinada ao tema “Utilização de Suporte Circulatório Mecânico em Angioplastia de Alto Risco” realizar-se-á, desta vez, no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). O coordenador do Laboratório de Hemodinâmica do Hospital da Universidade de Coimbra, Marco Costa, antecipa que esta é uma “área que vai continuar a crescer”. E a exigir treino permanente.
Qual a razão da escolha do tema “Utilização de Suporte Circulatório Mecânico em Angioplastia de Alto Risco” para este Day at the Cath Lab (D@CL )?
MC – Esta é uma iniciativa da APIC, que já tem alguns anos, e que é muito meritória porque, na verdade, é uma iniciativa muito prática. Permite levar à prática clínica alguns dos procedimentos invasivos que fazemos no dia a dia nos nossos laboratórios. A escolha do tema tem que ver com angioplastias em doentes de alto risco, já que a maioria da nossa atividade na cardiologia de intervenção continua muito ligada à intervenção coronária, e algumas destas intervenções são feitas nestes doentes de elevado risco.
Cerca de 50 por cento das angioplastias são em contexto de síndromes coronários agudos e os outros 50 por cento são em síndromes coronários crónicos. Alguns destes doentes têm elevado risco, ligado não só com a complexidade do tratamento coronário, mas também com a complexidade clínica.
Um doente que tenha lesões de vários vasos do coração ou que tenha lesões no tronco comum da coronária esquerda, ou que tenha por exemplo um único vaso patente e esse vaso tenha uma lesão grave, e que precise de ser tratada, são exemplos de angioplastias de risco.
Por outro lado, a própria angioplastia algumas vezes reveste-se de grande complexidade e obriga-nos a técnicas especiais de maior risco. Estes casos devemos fazê-los, sempre que possível, de forma eletiva, preparados antecipadamente e discutidos em heart team. Temos que ponderar outras possibilidades de tratamento, nomeadamente cirúrgicas, pensar no melhor suporte farmacológico e depois propor o melhor tratamento ao doente e familiares.
Não havendo alternativa cirúrgica e sendo mandatório o tratamento percutâneo por angioplastia, devemos então avançar, preparando o melhor possível o caso. Hoje em dia existem muitas ferramentas que nos podem ajudar a simplificar o procedimento e o risco do próprio doente, e é aqui que se acaba por se integrar este dispositivo de assistência ventricular. O Impella é um dispositivo que já usamos há alguns anos, e é bastante simples de usar. Permite-nos obter uma estabilidade hemodinâmica de um doente mais grave e complexo, e fazer o procedimento de forma mais tranquila e com menos risco para o doente.
Qual a importância da abordagem deste tema? Existem muitas inovações nesta área?
MC – Este é um tema muito importante. Nem todos os laboratórios do país têm treino neste contexto e por isso é ainda mais importante esta partilha de informação, e este tipo de iniciativas formativas. Para este tipo de suporte hemodinâmico, escolhemos doentes de alto risco pela complexidade do tratamento coronário e do quadro clínico, e doentes com má função ventricular ou doentes com um único vaso patente.
Este é um sistema 100% percutâneo, e consiste num cateter que se insere na artéria femoral e em que avançamos para o ventrículo esquerdo como um “pigtail” que vai aspirar o sangue e injetar na aorta, complementando a ação de um ventrículo esquerdo com a função contráctil comprometida. Assim evitamos situações de isquemia prolongada, mantendo o doente com um bom perfil hemodinâmico e estável durante o procedimento.
E quais os desafios?
MC – Há indicações para este tipo de dispositivos que se baseiam em dois grupos: doentes de angioplastias de alto risco e os doentes em choque cardiogénico. Existem também algumas contraindicações para o Impella: doentes com trombos no ventrículo esquerdo não são bons candidatos porque podemos mobilizar e provocar um acidente vascular ao doente; a presença de próteses mecânicas em posição aórtica também é outra contraindicação.
Em doentes com insuficiência aórtica severa o Impella será muito menos eficaz e, portanto, devemos também evitar; e em doentes com doença vascular periférica também não é uma boa opção pois este é um sistema que obriga a algum calibre das artérias para o cateter avançar livremente.
Doentes com insuficiência cardíaca direita – a não ser que em simultâneo com assistência ventricular direita também; e doentes com defeitos do septo interauricular ou interventricular também não serão bons candidatos.
Este é um procedimento muito realizado pelos profissionais do Laboratório de Hemodinâmica do Hospital de Coimbra?
MC – Em Coimbra fazemos cerca de cinco a seis casos por ano. Estamos a falar de um sistema dispendioso que obriga a treino específico, mas temos que ter a noção que se não se tiver alguma prática, também não aproveitaremos ao máximo as virtudes deste apoio. Tem que haver um treino da equipa.
O Impella não é nada difícil de colocar, mas, ainda assim, exige alguma prática e o envolvimento da equipa toda. É muito importante que seja tudo bem feito, sem falhas, cumprindo uma check list obrigatória. A heparinização do doente é fundamental, sempre que possível devemos fazer punção arterial ecoguiada, e devemos usar um sistema de encerramento arterial para evitarmos complicações no local de acesso.
Temos que ter a equipa treinada disponível para dar apoio durante e após a intervenção. Este sistema melhorou bastante nos últimos anos e tem novas funcionalidades, com um modo automático e um sistema de Smart Assist muito intuitivo e que nos ajuda bastante.
Quais as suas expectativas para este Day at the Cath Lab?
MC – Espero que seja bastante concorrido, pois é um tema verdadeiramente importante. Vamos começar cedo, por volta das 08h30 e vamos fazer uma primeira apresentação pelo Drº. Luís Leite sobre a importância da angioplastia de alto risco com suporte circulatório mecânico, vamos rever indicações, e fazer uma revisão dos dados atuais e das recomendações internacionais relativamente ao suporte circulatório.
Depois eu vou partilhar com todos algumas tips and tricks do uso de Impella, explicando a técnica, “step by step”. Logo a seguir, apresentamos o primeiro e segundo doente que vamos tratar. Depois disso, ainda vamos ter, para quem quiser usar os nossos simuladores, um hands on coordenado pelo Dr. Manuel Santos. Será um dia bem preenchido e, espero, interessante para todos.
É responsável pela coordenação do Laboratório de Hemodinâmica do Hospital da Universidade de Coimbra. Quais as principais áreas de atuação?
MC – O laboratório já tem muitos anos, quase desde os primórdios da Cardiologia de Intervenção em Portugal, ou seja, nos anos 80. Até há cerca de cinco anos existiam dois laboratórios em Coimbra, um nos Hospitais da Universidade e outro no hospital dos Covões, mas quando se deu a fusão dos dois hospitais, passou a ser um único centro.
Atualmente tem cinco salas de Hemodinâmica, duas no polo CHUC e duas no polo HG, e uma sala Híbrida na cirurgia cardíaca onde fazemos grande parte da intervenção valvular. Fazemos anualmente cerca de 1500 intervenções coronárias, cerca de 200 intervenções valvulares e 100 intervenções estruturais não valvulares.
A unidade de intervenção cardiovascular do CHUC (UNIC), é coordenada por mim e tem 55 profissionais de saúde no seu quadro: médicos, enfermeiros, técnicos de cardiopneumologia, técnicos de radiologia e assistentes operacionais.
Por onde passará o futuro?
MC – O futuro vai passar por novas técnicas de intervenção, mais tratamento percutâneo e menos diagnóstico. Na minha opinião, em conjunto com a cirurgia cardíaca, deve manter-se um trabalho de equipa, já que em algumas áreas de intervenção há uma linha ténue entre uma cirurgia minimamente invasiva e uma cardiologia de intervenção cada vez mais complexa na sua intervenção.
Em termos coronários temos que usar mais fisiologia coronária, mais imagem, e fazer mais intervenção complexa usando todas as ferramentas que temos para reduzir o risco para o doente. É um futuro com muito trabalho pela frente, não tenho dúvidas de que esta é uma área que vai continuar a crescer.
